Covid-19: test , test , test!

Ammetto che in questi giorni la fatica di trovare e verificare le informazioni e notizie stia iniziando a superare la mia voglia di essere aggiornata.Uno dei temi su cui vorrei avere più chiarezza è il discorso dei test, dei famosi tamponi per verificare la positività o meno al covid-19.

  • “Bisognerebbe fare i test a tutti”
  • “Ma l’OMS dice solo ai sintomatici!”
  • “Eh…però la Corea li ha fatti su larga scala e ha contenuto il contagio”
  • “Pensa che negli Stati Uniti Amazon Care lo spedisce a casa!”
  • “E del test rapido che ha sviluppato una start-up? Perchè non ce lo danno?”

Insomma, le voci sono tante, più o meno autorevoli, ed è soprattutto da queste ultime che arrivano informazioni e pareri contraddittori. Ho provato a mettere in linea tutte le possibilità per farmi un’opinione personale.

QUALI TEST SONO PRESENTI

TAMPONE

Tempo: 5-7 ore

Costo: 15 euro

Il famoso tampone rino-faringeo che attualmente viene utilizzato prevede di prelevare un campione di muco da naso/gola attraverso un grosso cotton-fioc (che non è certo stato creato per questa emergenza, anzi ci sono gare consip per il rifornimento regionale). Il campione sterile viene inviato in uno dei laboratori certificati e si utilizza una delle tecniche più note – la pcr – per valutare la presenza del virus. 5-7 ore ho il risultato.Se è positivo, viene fatta una seconda verifica dall’ISS e poi il dato viene ufficialmente confermato.

(piccolo excursus su come funziona la pcr:  il suo ruolo è quello di amplificare frammenti di DNA. In questo caso metto insieme il muco, frammenti di DNA caratteristici del covid-19 (ecco perchè è così importante isolarlo! per conoscere questi frammenti) e un po’ di acidi nucleici. Se c’è il virus i frammenti di DNA che ho inserito si accoppiano con il suo di DNA perchè complementari e la pcr li amplifica, creandone molti. Ecco, se si creano vuol dire che il test sarà positivo. Facile capire che senza virus non si creerà nulla e il risultato sarà negativo) 

Insomma, la tecnica è nota e conosciuta, i materiali sono sempre presenti nei laboratori – servono in più  i “frammenti covid-19”. E ovviamente serve rigore, competenza, precisione e professionalità. Parametri tutti da verificare prima di poter “validare” un laboratorio. Risultati sbagliati (come falsi positivi – cioè il risultato del test dice che si ha il covid-19 ma nella realtà non è presente nella persona – e falsi negativi – cioè test negativo MA invece la persona ha il covid-19) andrebbero a complicare ancora di più la situazione attuale.

Proprio di ieri è una lettera aperta al presidente del Consiglio e ai Governatori delle Regioni, firmata da 290 esponenti del mondo scientifico (direttori di IRCCS e Istituti di Ricerca Biomedica e scienziati esperti di biologia molecolare) che propone l’attivazione di una rete capillare di laboratori per l’analisi dei campioni. Le competenze, il personale e il materiale già esistono, si tratterebbe di verificare e autorizzare più centri a eseguire le analisi.

TEST MOLECOLARI

Tempo: 1 ora

Costo: TBD (>15euro)

Questi vengono definiti test rapidi, grazie all’utilizzo di macchinari di analisi sono in grado di identificare in un campione la presenza o meno di elementi virali (RNA) covid-19 in 60 minuti.In Italia Diasorin ha annunciato che il suo sarà distribuito per fine Marzo a marchio CE, Roche dovrebbe lanciare anche in Italia un test analogo, sempre basato sull’analisi rapida effettuata da macchinari (ha già ricevuto clearance FDA e marchio CE). E tanti altri ne stanno arrivando. Questi hanno costi superiori, ma sgravano gli operatori sanitari dall’analisi, dai rischi e velocizzano la stessa.
Le varie voci di test fatti da campioni di sangue prelevati dal dito non sono attendibili.
L’OMS sta valutando diversi test rapidi, e con valutando si intende il confronto tra il risultato dato dal test tampone/pcr e il risultato dato dal test rapido.

TEST ANTICORPALI

Questi si basano invece su un campione ematico, e leggono la presenza di anticorpi diretti contro il virus, ad indicare una avvenuta (e passata – ci mettono un po’ a essere presenti) infezione da covid-19.La loro utilità sarà quindi maggiore per una valutazione epidemiologica, per capire a posteriori quanto si è effettivamente diffuso il virus, non per la diagnosi.
Infatti, ipotizzando di poter tra 2 mesi fare un test anticorpale a tutti gli italiani, vedremo chi ha avuto il covid-19 e sapremo esattamente l’entità della pandemia.

CASO COREANO

La Corea è un caso emblematico. Ha avuto e censito 31 positivi dal 20 Gennaio al 17 Marzo, poi nel giro di pochi giorni sono saliti a 5,016. Molto rapidamente il tutto è stato contenuto, e la curva dei contagiati ha iniziato a flettere.Come è possibile? Grazie all’app presente su ogni smartphone dei coreani che permette di identificare la propria posizione, valutare i contatti, avvertire circa le zone in cui sono presenti contagiati e, soprattutto avere rapidamente un quadro, i numeri e i nomi delle persone con cui un contagiato è venuto in contatto. Questo è il cosiddetto contact tracing.
Ecco una splendida rappresentazione del potere di quest ostrumento (rappresenta i primi 31 contagiati – l’ultimo è il “paziente 31” che ha partecipato a funzioni religiose con molte persone, contagiandole).

La Corea è stata in grado di fare test a 20.000 persone al giorno, ha organizzato tende in strada per fare i test ai cittadini, fornendo il risultato sul loro cellulare nel giro di 24 ore.
Tutta questa reattività deriva, come sempre per l’uomo, dall’aver imparato dai propri errori. Nel 2015 la Corea non era stata in grado di fronteggiare adeguatamente la MERS. Da questo errore ha riorganizzato la sua struttura ospedaliera, ha sviluppato un’app per il contact tracing, ha creato kit diagnostici facilmente adattabili e ha capito come trovarsi pronta da un punto di vista logistico ad una nuova epidemia….arrivato il covid-19 ha semplicemente messo in atto da subito la sua strategia. Che ha funzionato.
Inoltre il lock-down funziona, ma funziona anche e di più l’attenzione consapevole (La Corea non ha fatto il lock-down!). Il sapere dove ci si muove, che si ha attorno, il mettersi in autoquarantena se positivi. 
Ecco, contact tracing e test su larga scala hanno funzionato. E questo è un fatto.

E IN ITALIA ?

Ma torniamo al BelPaese.

Noi siamo stati travolti dalla notizia del primo caso italiano venerdì 21 Febbraio (tutti ricorderemo per sempre cosa facevamo in quel momento – un po’ come il giorno della caduta delle Torri Gemelle, stavo comprando il grembiulino per la quarta elementare).
Siamo stati da subito sommersi da numeri, paura, assalto ai supermercati, fake news, virologi che lottano tra loro a suon di tweet e clinici che discutono in tv.

E dall’argomento TEST.
Leggo di petizioni in cui viene chiesto di fare test estensivi, ampliando il numero di laboratori di analisi e facendo una raccolta fondi per sostenere economicamente l’azione. 
Vediamo se può avere una logica.
Siamo nella fase avanzata del contagio, e probabilmente eravamo già in fase critica quel famoso 21 Febbraio. Quindi, a chi facciamo i test?


TEST A TUTTI

Vorrebbe dire farli a 60 milioni di individui, e tutti i giorni. Perchè magari oggi non ho ancora sviluppato i sintomi, oppure domani entro in contatto con una persona positiva. Quindi 60 milioni di test, tutti i giorni…per quanto? A che costo? Come fanno i laboratori, anche se se ne autorizzassero di più, a sostenere la mole di lavoro?Ipotesi scartata.

TEST SU LARGA SCALA (in modo causale?)

La logica sarebbe quella di fare test in modo casuale per avere un campione statistico. Questo ci darebbe una rappresentazione statisticamente corretta della frequenza del virus nella popolazione, ma non identificheremmo tutti i soggetti infetti. E quindi avremmo difficoltà a contrastare la sua diffusione. (pallini gialli sono i positivi, croci i test)

TEST A CHI HA AVUTO CONTATTI CON I POSITIVI?

Questo avrebbe molto senso. Ma torniamo al discorso del contact tracing. Dovremmo avere un modo per identificare i contatti di ogni persona positiva. Quelli volontari possono essere eventualmente identificati, e si basano sulla (fallibile) memoria soggettiva. Quelli involontari, impossibile conoscerli.

L’app Corea-like noi non ce l’abbiamo, non possiamo vedere dove è stata una persona grazie a GPS, movimenti della carta di credito e acquisti.Ma certo, avremmo test (tanti test) mirati, e potremmo isolare i positivi, bloccando la possibilità che contagino altri.

Poi altri due punti sono poi molto interessati.


Uno più di colore, noi italiani siamo una popolazione che ama i contatti sociali – e proprio questa nostra bella caratteristica è uno svantaggio per un virus che approfitta proprio di questi contatti per diffondersi.

Il secondo punto, è ciò che dice l’OMS.

Invita tutti a “test, test, test” , dando come sempre delle linee guida.In funzione della diffusione di focolai e dell’epidemia, i comportamenti degli Stati devono essere diversi. In casi, come il nostro, in cui la capacità di eseguire test è sotto pressione suggerisce di eseguire i test ai sintomatici, a lavoratori in ambito sanitario esposti, ai gruppi di persone in cui si sono registrati un elevato numero di casi. Altrimenti isolamento a casa, quarantena.E questo è quello che stiamo seguendo in Italia.


Con una nota di demerito sugli operatori sanitari, sempre in prima linea e senza protezioni adeguate. Se si ammalano e non lo sanno, possono mettere a rischio i pazienti e la tenuta della Sanità, diffondere virus in ospedale, nello loro famiglie, ma soprattutto ammalarsi, rischiare la loro vita. Il 9% dei contagiati sono operatori sanitari, numero altissimo (in Cina 3,8%).Ecco la politica dei test su di loro dovrebbe essere più stringente, e soprattutto dovrebbero avere protezioni adeguate.

E infine, come stiamo andando noi a numeri di test? In Italia abbiamo una media di 1000 test fatti per 1 milione di persone, la Corea si attesta sui 4000.

CASE STUDY ITALIANI

A Vo’, paese di 3300 abitanti, è stato fatto il famoso Studio di Vo” (ricordiamoci che ora la necessità di avere i dati e analizzarli supera il normale processo di peer-review degli articoli di carattere scientifico. Questo significa che non possiamo confrontare a livello di valore scientifico tutti gli studi che stanno uscendo, ma dobbiamo prenderli con le pinze e analizzarli con calma.)Sono stati fatti tamponi, su base volontaria, alla popolazione all’inizio e alla conclusione della quarantena. E lo studio sembrerebbe dimostrare che molti positivi erano asintomatici, ma comunque una grande fonte di contagio. Isolare i positivi ha ridotto la diffusione del virus e sembrerebbe anche aver influito sul decorso dei malati, aggravandolo meno.

E poi abbiamo il Veneto, che ha seguito una sua politica. Ha fatto test ai contatti dei positivi rintracciabili, e sta ora passando allo step successivo: test sierologici di massa su base volontaria (parliamo di test anticorpali – che vedono chi HA AVUTO il virus) e test di massa sugli operatori sanitari. I dati del Veneto sono ottimi, indice che le sue azioni sono state corrette. E ha funzionato grazie ad una direttiva chiara e organizzazione.

CONCLUSIONI

Arriviamo quindi al verdetto finale.

L’ideale sarebbe effettuare il contact tracing delle persone positive, per testare tutti i contatti. Ma allo stato attuale solamente un’app che invaderebbe (al fine, ora, nobile) la nostra privacy lo potrebbe fare in modo efficace.Poi dovremmo attivarci per eseguire rapidamente i tamponi e test. Serve quindi un’ottimizzazione della logistica, e la disponibilità di test rapidi (che stanno arrivando).E tutti questi elementi devono essere guidati e raccolti in direttive chiare nazionali, diffuse localmente e con un metodo che permetta di verificare che le azioni vengano svolte e svolte correttamente.


Possiamo fare tutto questo ora? In fase super avanzata dell’epidemia? NO.

Possiamo però studiarne ogni singolo aspetto, e lavorare su un piano che ci permetta di affrontare la prossima epidemia (sperando non arrivi) dal momento zero. Un piano che quel famoso venerdì mattina ci avrebbe permesso di agire subito e prontamente.

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